2022年4月1日，云南省正式實施職工醫保門診共濟保障制度，在省本級及昆明市先行實施，隨后在全省推開。截至目前，全省17個統籌地區已全部啟動職工醫保門診共濟保障制度。

一年來，實施職工醫保門診共濟保障改革帶來哪些變化？怎樣實現個人賬戶家庭成員共濟？改革后對門診報銷有什么影響？個人賬戶有哪些變化？帶著這些問題，記者前往省醫保局、社區衛生院等地采訪。

計入方式調整不是降低保障力度

“職工醫保門診共濟有兩重含義。一是統籌共濟。對參保職工在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍內的普通門診費用進行報銷，使門診就醫患者也能享受到統籌基金報銷待遇；二是賬戶共濟。實施門診共濟后，將個人賬戶保障范圍進一步延伸到父母、配偶、子女，并擴大支付范疇，增強個人賬戶共濟功能，提升保障效益。”云南省醫保局待遇保障處處長姜明說，門診共濟就是“無病時，幫助他人；有病時，人人幫我”。

門診共濟實施前，個人賬戶的劃入由個人繳納和單位繳納的一部分共同計入，門診共濟實施后，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，具體為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶繼續按現有規定劃入，暫不作調整。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

計入辦法最大的變化就是單位繳納的部分全部計入統籌基金，不再分一部分到個人賬戶上。姜明解釋說，個人賬戶減少是改革的一個必然結果。其實這筆錢并沒有“丟失”，而是用來加強門診保障。不僅自己的繳費沒有增加，生病時還能報銷更多的費用；而且改革并沒有取消個人賬戶，原來個人賬戶該怎么用還是可以怎么用，個人負擔也不會增加。

職工門診看病可報銷

3月10日上午，記者來到昆明市吳井街道社區衛生服務中心內科診室，在關俊武醫生的診斷下，感染甲流的43歲職工杜瓊仙開到了5盒奧司他韋，產生費用為228.4元，在享受普通門診待遇報銷后，個人自付116.21元，醫保統籌基金支付112.19元。杜瓊仙在收費室拿出手機展示自己的醫保電子憑證完成了報銷，個人負擔部分也直接從個人賬戶扣除。

醫保結算窗口工作人員告訴記者，門診共濟保障改革實施后，來看病的患者數量明顯增多。

“過去，職工醫保以保住院醫療費用為重心，住院的醫保報銷比例較高，普通門診醫療費用只能通過累積的個人賬戶支付。實施職工醫保門診共濟保障機制，補齊了原有制度短板，結束了普通門診醫療費用不能報銷的歷史。”姜明說，職工醫保門診共濟覆蓋人群包括在職職工、退休人員和靈活就業人員、新就業形態勞動者等在內的我省職工醫保全體參保人員，不包括城鄉居民醫保參保人員。保障范疇包括普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術6類門診。

姜明表示，參保人員在定點醫療機構普通門診就診，產生符合醫保規定的政策范圍內醫療費用，納入普通門診保障。社區衛生服務站等一級及以下定點醫療機構的起付線（門檻費）為30元，報銷比例60%。縣醫院等二級定點醫療機構的起付線為60元，報銷比例55%。省級大醫院等三級定點醫療機構的起付線為90元，報銷比例50%。如果是退休人員，報銷比例還可以再提高5個百分點，分別達到65%、60%和55%。同時，也保持現行門診保障政策連續穩定，現行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等保障政策仍然延續，待遇水平不降低，有效保障參保人員門診醫療服務需求。

“對參保職工在定點服務機構產生的符合醫保政策范圍內的普通門診費用進行報銷，通過差異化的報銷政策，既引導參保人員常見病多發病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在社區解決，又對門診費用較高的老年人等群體提供了更加有力的保障。”姜明說。

個人賬戶家人可共享

門診共濟保障機制除增加普通門診醫療費用報銷外，還拓寬了參保職工個人賬戶的使用范圍。過去只能自己使用的醫保個人賬戶，也可在家庭成員范圍內“小共濟”。

3月10日下午，記者在昆明醫科大學第一附屬醫院采訪時，剛付完診療費的王酈表示：“以前職工醫保卡里的資金只能個人使用，年輕人生病少，用的機會少，小孩和老人用得多一些。現在卡里的資金全家共享，方便多了。”

姜明表示，實施門診共濟后，個人賬戶支付范圍擴大，參保人可與配偶、父母、子女共同使用個人賬戶支付政策規定范圍內的相關費用；除了支付符合醫保政策規定內由個人負擔的費用外，還可以用于參加城鄉居民醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費，大大提高了個人賬戶的使用效率。

記者了解到，參保人員通過“云南醫保”微信小程序或到云南省醫療保障局服務大廳自愿為其配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定即可實現。綁定人員分授權人和使用人，授權人為個人賬戶共濟綁定的申請人，使用人為授權人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內參保人員。

普通門診費用得到有力保障，個人賬戶使用效益提升，老年人群獲得感明顯增強，促進醫療資源合理分布……職工醫保門診共濟保障制度實施以來，2022年，全省共有489.89萬人次享受到職工醫保門診共濟待遇，門診報銷費用5.22億元。個人賬戶綁定授權31.21萬人，綁定賬戶共濟支付1.12億元，切實減輕了職工群眾門診就醫負擔，提高了人民群眾的生活幸福指數。

接下來，省醫保局將進一步優化門診結算流程，完善基層醫療衛生機構藥品配送管理，推動基層醫療衛生機構按需備藥，做好高血壓、糖尿病等慢性病用藥保障，建立健全監測機制，強化基金監管，促進醫療機構規范診療行為，引導參保群眾合理就診。

云報全媒體記者 陳鑫龍